O Hospital Paulo de Tarso  apresenta um grande número de pacientes em necessitam de cateter nasoentérico enquanto processo terapêutico nutricional, requerendo da equipe assitencial condutas que envolvem a indicação, a especificidade da prescrição, a técnica de inserção e fixação e manutenção do dispositivo, de forma a preservar a finalidade do processo.Durante o período em que foram desenvolvidas atividades práticas , através da Disciplina Vivências em Enfermagem III, o grupo de acadêmicos identificou que havia muitas solicitação de repasse desse dispositivo,esse fato despertou interesse do grupo em  analisar as causas relacionadas a essa solicitação e ocorrência.Considerou-se relevante investigar a situação problema, tendo em vista que o procedimento gera grande desconforto para o paciente, horas assitenciais do profissional enfermeiro e aumento dos custos para a instituição.Assim, o presente trabalho analisou os cuidados prestados junto aos pacientes em uso de cateter nasoentérico (SNE), no período entre 17 e 27 de setembro de 2018, nas cinco Unidades de Cuidados Crônicos do Hospital Paulo de Tarso.  Objetivo: identificar e analisar  as causas de perdas e repasses do cateter nasoentérico,os registros associados a esse evento,contabilizar o total de pacientes sondados, apresentar para a equipe de enfermeiros do Hospital Paulo de Tarso o resultado do estudo. Metodologia: Este estudo baseou-se na revisão de bibliografia sobre o tema e observação da realidade através da aplicação do Arco de Manguerez, tendo como base a Metodologia da Problematização, que consiste nas seguintes etapas: Observação da realidade, identificação sobre os possíveis fatores e determinantes maiores do problema, investigação de cada um dos pontos-chave: aumento do número de perdas de cateter nasoentérico nas unidades de internação.Resultados:A observação da realidade/clientes sondados, não permitiu evidenciar se havia um comprometimento da equipe de enfermagem na manutenção do cateter, porém foi evidenciado que na documentação relacionado ao fato: perda do cateter as anotações não estavam organizadas para uma busca passiva das causas, refletindo um registro superficial e no que dizia respeito ao momento da inserção do cateter e também da perda/causa e repasse do mesmo. Mesmo com essa fragilidade para composição do estudo, a literatura nos aponta que as principais causas de repasse de cateter nasoentérico estão relacionadas ao deslocamento por fixação inadequada, agitação e deslocamento provocado pelo próprio cliente e interação físico-química de medicamentos e material de fabricação do cateter, a não irrigação da sonda nas seguintes situações: sempre que houver interrupção da dieta e antes e após a administração de medicamentos.Após coleta de dados do quantitativo de pacientes sondados e percentual de repasse de sondas, foi realizado uma roda de conversa com os enfermeiros sobre as possíveis causas e foi  proposto uma intervenção que reforçasse os cuidados necessários junto á equipe de enfermagem.Foi destacado pelos enfermeiros presentes a necessidade de envolvimento da equipe médica com relação à seleção de medicamentos que contribuem para oclusão do cateter. Intervenção sugerida a Equipe de Enfermagem: Treinamento da equipe técnica, acordo entre médico e comissão de farmácia e terapêutica, aquisição de Capela laminar e buscar alternativas de utilização de medicamentos mais compatíveis com o processo terapêutico nutricional em evidência.CONSIDERAÇÕES:A insificiência de documentação sobre o processo, inviabilizou a qualidade de dados coletados para estudo, destaca-se que a literatura possui informações que podem ser utilizadas enquanto evidências  científicas, porém, novos estudos podem ser considerados, inserindo a equipe multiprofissional.Destaca-se a importância de capacitar a equipe de enfermagem com relação ao processo de inserção, fixação e manutenção de cateter nasoentérico, assim como a relevância de uma documentação adequada.

PALAVRAS CHAVES: Cateter Nasoentérico, cuidados, Enfermagem, não conformidades, documentação.