AUDITORIA EM PRONTUÁRIO: AUSÊNCIA DE ADMISSÃO DE ENFERMAGEM

AUTORES: Alice Tamara Gonçalves Antunes¹, Ana Pires Araújo ², Larissa Bruna Cunha Nunes³, Ingrid Tatiane Vieira Dos Reis ⁴, Patrícia Cristiane Gonçalves Rocha ⁵, Victor De Souza Lopes⁶,  Yasmim Rodrigues Lemos⁷   

^{ORIENTADORA: PROFESSORA DOCENTE DA ÁREA DE BIOMÉDICA DA UNIVERSO-BH: EVA ZAN PEREIRA}

A auditoria, na atualidade, vem crescendo no mercado competitivo no qual apresenta uma ferramenta relevante para aferição da qualidade e custos das agremiações de saúde. Auditoria se faz de uma análise sistemática e formal através de pessoas que não estão envolvidas em suas atividades a fim de determinar se a ação está de acordo com os objetivos. Sendo ainda um campo de desafio para os enfermeiros auditores por ser uma atuação versátil pouco explorada onde existe uma relevante evolução nessa área. No desenvolvimento da auditoria de prontuários encontramos como foco a verificação dos serviços prestados pela equipe de enfermagem, identificando a falha na assistência, procurando melhorar a qualidade e satisfação do paciente na unidade. Com isso as anotações de enfermagem têm um grande valor como fonte de averiguação. As evoluções mal construídas, letras ilegíveis, no qual irá dificultar o entendimento da mesma, pode gerar múltiplos sentidos, sendo um documento relevante que relata a vida de um paciente dentro de uma unidade hospitalar. Objetivo: Descrever as não conformidades encontradas em uma amostra quantitativa de prontuários auditados em uma instituição de saúde, melhorar o serviço prestado ao cliente, fornecer dados para melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem através de acompanhamento e orientação em âmbito da vivência em enfermagem. Metodologia: Trata-se de um estudo Quantitativo relacionando as não conformidades encontradas em prontuários auditados em uma Instituição de Saúde Pública. O método de coleta de dados e a análise documental foram realizados por meio da análise dos prontuários do paciente. Foram analisados 30 prontuários, período de coleta de dados ocorreu no mês de Novembro de 2018. Os critérios utilizados para avaliação foram elaborados em forma de check list, com relação aos itens avaliados, foi utilizado o seguinte critério de pontuação: Ótimo( 1ponto)- 100%; Bom( 0,7 a 0,9 pontos)- 60% a 99%; Regular (0,4 a 0,6 pontos)- 31% a 59%; Ruim (0,1 a 0,3 pontos) – menos que 30%. O estudo foi realizado no setor de Maternidade, contando com a participação de um grupo de estudantes de forma ativa, tendo como base os conhecimentos adquiridos em sala de aula. Resultado: Os itens avaliados no prontuário foram: admissão de enfermagem; prescrição de enfermagem; evolução de enfermagem; assinatura; carimbo; letra legível; diagnóstico de enfermagem; checagem de enfermagem; checagem da prescrição médica; folha de centro cirúrgico, observando à legibilidade, clareza e completude dos mesmos. Assim, foram identificados vários pontos negativos de não conformidade sendo o de maior relevância foi a ausência de admissão de enfermagem.  Conclusão: Concluímos assim que o principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente, constituindo-se em um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da saúde e em um recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento. Seus registros são cada vez mais, documentos essenciais para a elucidação de questões jurídicas e éticas cada vez mais frequentes, envolvendo pacientes, serviços de saúde e seus profissionais.

PALAVRAS-CHAVES: Não conformidade; Prontuário; Evolução de Enfermagem.

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1 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: alicetamara.at@gmail.com

2 Graduando do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: anapiresaraujo@gmail.com

3 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: tatianevieira15@hotmail.com

4 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: larissabruna96@hotmail.com

5 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: patriciasimtob@yahoo.com.br

6 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: victorsouza116@gmail.com

7 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira.Email: yasmimlemos@gmail.com